외래진료 연 300회 넘으면 본인부담률 90% — 2027년 1월 1일 시행, 아동·임산부·중증질환자는 제외
보건복지부는 2026년 9월 8일 국무회의에서 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 의결됐다고 밝혔습니다. 같은 날 '국민건강보험법 시행규칙'과 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 일부개정령도 함께 공포됐습니다. 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하면 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다. 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자는 현행과 같이 적용 대상에서 제외됩니다. 제외기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성 등을 심의해 예외를 인정할 수 있습니다. 의료기관이 환자의 요양급여 이용 내역을 확인할 수 있는 '요양급여내역 확인시스템'도 구축됩니다. 시스템 구축·운영 업무는 건강보험심사평가원에 위탁하며, 2026년 12월 24일부터 CT와 MRI에 우선 적용하고 이후 다른 항목으로 단계적으로 확대합니다. 직장가입자의 추가 보험료 분할납부 신청기준도 완화됩니다. 2026년 10월 1일부터는 추가 보험료가 보수월액보험료 하한액 이상일 때도 분할납부를 신청할 수 있으며, 2026년 가입자 본인부담분 기준으로는 추가 보험료가 1만 80원 이상이면 신청할 수 있습니다. 문의는 보건복지부 보험정책과(044-202-2702)입니다.
핵심 정보
| 의결 | 2026년 9월 8일 국무회의 — '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안 |
|---|---|
| 적용 시점 | 2027년 1월 1일부터 301회째 외래진료 |
| 본인부담률 | 90% |
| 제외 대상 | 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자 |
| 예외 인정 | 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성 등을 심의해 예외 인정 가능 |
| 요양급여내역 확인시스템 | 2026년 12월 24일부터 CT·MRI 우선 적용 (건강보험심사평가원 위탁) |
| 보험료 분할납부 | 2026년 10월 1일부터 추가 보험료 1만 80원 이상이면 신청 가능 (2026년 가입자 본인부담분 기준) |
| 문의 | 보건복지부 보험정책과 044-202-2702 |
마지막 확인:
보건복지부는 2026년 9월 8일 국무회의에서 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 의결됐다고 밝혔습니다. 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하면 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다. 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자는 현행과 같이 적용 대상에서 제외됩니다.
배경 — 왜 이 정책이 나왔나
우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균인 6.6회의 약 2.7배 수준입니다. 여러 의료기관을 이용하는 경우 개별 기관에서 타 기관의 진료내역 확인이 어려워 동일·유사 치료의 반복 우려가 제기돼 왔습니다. 복지부는 이번 개정이 필요한 진료는 보장하면서 과도한 외래이용에 따른 반복·중복 진료를 줄이기 위해 마련됐다고 설명했습니다. 한편 사업장이 건강보험료 연말정산에 필요한 자료를 국민건강보험공단에 통보하는 기간도 매년 3월 10일에서 3월 31일까지로 연장되며, 기존 4월 보험료 정산 일정은 그대로 유지됩니다.
아래 요약은 정부 발표·1차 출처에 근거한 사실 정리이며, 정책에 대한 평가나 의견이 아닙니다.
자주 묻는 질문
누가 본인부담률 90%를 적용받나요?
2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과하는 경우 301회째 외래진료부터 적용됩니다. 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자는 현행과 같이 적용 대상에서 제외됩니다.
제외 대상이 아니어도 예외를 인정받을 수 있나요?
제외기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성 등을 심의해 예외를 인정할 수 있습니다.
실제로 연 300회를 넘는 사람은 얼마나 되나요?
2025년 외래진료 이용자 약 4840만 명 가운데 연간 300회를 초과해 진료받은 사람은 7765명이었으며, 이들의 연평균 외래진료 횟수는 약 344.7회였습니다. 연간 1775회 외래진료를 이용한 사례도 확인됐습니다.