日本、紹介状なしで受診する場合等の「定額負担」を見直し — 対象病院に紹介受診重点医療機関を追加・初診 医科7,000円に引き上げ・保険給付範囲からの控除を新設（2022年10月1日施行）
一次出典は日本政府の発表（日本語）です。
2022年10月1日（令和4年10月1日）から、特定機能病院・地域医療支援病院（一般病床200床以上に限る）・紹介受診重点医療機関（一般病床200床以上に限る）を紹介状なしで受診する等の場合の定額負担が、初診 医科7,000円・歯科5,000円、再診 医科3,000円・歯科1,900円に引き上げられ、初診 医科・歯科200点と再診 医科50点・歯科40点を保険給付範囲から控除する取扱いが併せて掲載された。ただし原文は「定額負担を求めなくても良い場合」として初診①〜⑩を列挙し、「緊急その他やむを得ない事情がある場合には、定額負担を求めてはならない」と記しており、紹介状がないからといって常にこの金額を支払うわけではない。
主な情報
| 施行日・経過措置 | 「令和４年10月1日から施行・適用」。原文はまた「新たに紹介受診重点医療機関となってから６か月の経過措置を設ける」と記している。 |
|---|---|
| 対象病院（見直し後） | ① 特定機能病院 ② 地域医療支援病院（一般病床200床以上に限る） ③ 紹介受診重点医療機関（一般病床200床以上に限る） — このうち③が「見直し後」に追加された（「現行制度」欄は①②のみ記載）。原文は、その他の一般病床200床以上の病院について「選定療養として特別の料金を徴収することができる」と記している。 |
| 定額負担の金額（見直し後／従来） | 初診：医科7,000円・歯科5,000円（従来 医科5,000円・歯科3,000円）／再診：医科3,000円・歯科1,900円（従来 医科2,500円・歯科1,500円）。ただし原文は下記の「定額負担を求めなくても良い場合」を列挙しているが、これは医療機関が定額負担を徴収しなくてもよいという記載であって、徴収が禁止されるという記載ではない。求めること自体を禁止しているのは「緊急その他やむを得ない事情がある場合には、定額負担を求めてはならない」の方である。 |
| 保険給付範囲からの控除（見直し後に新設された記載） | 定額負担を求める患者（原文の表現「あえて紹介状なしで受診する患者等」）の初診・再診について、初診 医科200点・歯科200点、再診 医科50点・歯科40点を保険給付範囲から控除する。原文はこれを「外来機能の明確化のための例外的・限定的な取扱い」と説明し、医科初診・選定療養費7,000円・患者負担3,000円の事例図を併せて掲載している。 |
| 対象患者（原則）とその例外 | 原文の「現行制度」欄は、対象患者を初診「他の病院又は診療所からの紹介状なしで受診した患者」、再診「他の病院（病床数200床未満に限る）又は診療所に対して、文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該医療機関を受診した患者」と記している。「見直し後」の注釈も、再診の対象患者を「他の病院等に対して文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該医療機関を受診した患者」と説明したうえで、「現行制度における①、②、③、⑥、⑦に該当する場合は想定されえないため、要件から削除」したと明らかにしている。この原則には、下記の「定額負担を求めなくても良い場合」と「求めてはならない」の規定が併せて付く。 |
| 定額負担を求めなくても良い場合（見直し後・初診） | 紹介状なしで対象病院を受診すれば定額負担が原則だが、原文は「定額負担を求めなくても良い場合」を、① 自施設の他の診療科から院内紹介されて受診する患者 ② 医科と歯科との間で院内紹介された患者 ③ 特定健康診査、がん検診等の結果により精密検査受診の指示を受けた患者 ④ 救急医療事業、周産期事業等における休日夜間受診患者 ⑤ 外来受診から継続して入院した患者 ⑥ 地域に他に当該診療科を標榜する保険医療機関がなく、当該保険医療機関が外来診療を実質的に担っているような診療科を受診する患者 ⑦ 治験協力者である患者 ⑧ 災害により被害を受けた患者 ⑨ 労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者 ⑩ その他、保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者 と列挙している。⑩には「急を要しない時間外の受診、単なる予約受診等、患者の都合により受診する場合は認められない」というただし書きが付いている。また原文は「緊急その他やむを得ない事情がある場合には、定額負担を求めてはならない」、「正当な理由がある場合には、定額負担を求めなくても良い」と記している（この2つの文は「現行制度」欄の記載であり、「見直し後」で改定の対象として示されたのは上記の列挙リストである）。この列挙が、負担が生じない場合のすべてなのかは原文が明らかにしていない。 |
| この資料の性格 | 表紙に「本資料は現時点での改定の概要をご紹介するためのものであり、必ずしも最終的な施行内容が反映されていない場合等があります。算定要件・施設基準等の詳細については、関連する告示・通知等をご確認ください」と明記されている（厚生労働省保険局医療課、令和４年３月４日版）。 |
最終確認:
日本は令和4年度診療報酬改定で「紹介状なしで受診する場合等の定額負担」を見直し、令和4年10月1日（2022年10月1日）から施行・適用した。原文は見直しの趣旨を「外来機能の明確化及び医療機関間の連携を推進する観点から」、定額負担を徴収する責務がある医療機関の対象範囲と、その医療機関における定額負担の対象患者の診療に係る保険給付範囲・定額負担の金額等を見直すものだと記している。「見直し後」の対象病院は、特定機能病院、地域医療支援病院（一般病床200床以上に限る）、紹介受診重点医療機関（一般病床200床以上に限る）の3種類であり、3つ目が今回追加された。定額負担の金額は、初診 医科7,000円・歯科5,000円、再診 医科3,000円・歯科1,900円となった（従来は初診 医科5,000円・歯科3,000円、再診 医科2,500円・歯科1,500円）。あわせて、定額負担を求める患者の初診・再診について、初診 医科200点・歯科200点、再診 医科50点・歯科40点を保険給付範囲から控除する取扱いが「見直し後」欄に併せて掲載された。ただし、紹介状がなければ常に負担が生じるわけではなく、原文は「定額負担を求めなくても良い場合」として初診①〜⑩（自施設の他の診療科からの院内紹介、救急医療事業・周産期事業等における休日夜間受診、災害により被害を受けた患者、労働災害・公務災害・交通事故・自費診療等）を列挙し、「緊急その他やむを得ない事情がある場合には、定額負担を求めてはならない」とも記している。この資料自体は「本資料は現時点での改定の概要をご紹介するためのもの」であり、算定要件・施設基準等の詳細は関連する告示・通知等を確認するよう案内している。
以下の要約は政府発表・一次出典に基づく事実整理であり、政策への評価や意見ではありません。
国レベルの制度に基づく整理です。市区町村により制度・運用が異なる場合がありますので、申請前に公式窓口でご確認ください。
よくある質問
紹介状なしで大きな病院に行くと、必ず7,000円を支払わなければなりませんか？
原文上、定額負担は対象病院を紹介状なしで受診する等の場合に課され、「見直し後」の金額は初診 医科7,000円・歯科5,000円、再診 医科3,000円・歯科1,900円です。ただし原文は「定額負担を求めなくても良い場合」として初診①〜⑩（自施設の他の診療科からの院内紹介、医科・歯科の間の院内紹介、特定健康診査・がん検診の結果による精密検査の指示、救急医療事業・周産期事業等における休日夜間受診、外来から継続して入院した場合、地域に他に標榜する医療機関がない診療科、治験協力者、災害により被害を受けた患者、労働災害・公務災害・交通事故・自費診療等）を列挙し、「緊急その他やむを得ない事情がある場合には、定額負担を求めてはならない」とも記しています。逆に⑩には「急を要しない時間外の受診、単なる予約受診等、患者の都合により受診する場合は認められない」というただし書きが付いています。この列挙がすべてなのかは原文が明らかにしておらず、原文は算定要件等の詳細を関連する告示・通知等で確認するよう案内しています。
どの病院が対象ですか？
「見直し後」の対象病院は、特定機能病院、地域医療支援病院（一般病床200床以上に限る）、紹介受診重点医療機関（一般病床200床以上に限る）です。括弧内の「一般病床200床以上に限る」は後の2つの種類に付く限定であり、この要件を満たさなければ該当しません。その他の一般病床200床以上の病院については「選定療養として特別の料金を徴収することができる」と記されています。新たに紹介受診重点医療機関となった場合には、6か月の経過措置が設けられます。対象病院であっても、上記の「定額負担を求めなくても良い場合」に該当すれば医療機関は定額負担を求めなくてもよく、「緊急その他やむを得ない事情がある場合」については、原文が「定額負担を求めてはならない」と記しています。前者の列挙は徴収しなくてもよいという記載であって、免除が保証されるという記載ではありません。
金額の引き上げのほかに変わった点はありますか？
「見直し後」欄には「保険給付範囲からの控除」が併せて掲載され、定額負担を求める患者の初診・再診について、初診 医科200点・歯科200点、再診 医科50点・歯科40点を保険給付範囲から控除すると記されています。原文はこれを「外来機能の明確化のための例外的・限定的な取扱い」と説明します。この控除は原文上「定額負担を求める患者」に対する取扱いであるため、定額負担を実際に求めていない受診には、その前提が成り立ちません。実際の計算の算定要件・施設基準等の詳細は、原文が関連する告示・通知等を確認するよう案内しています。